护理问答：PICC 导管穿刺部位发生渗血 怎么办？
PICC 导管、静脉留置针等穿刺部位发生渗血 ，怎么办？我们收集大家的临床经验，来个集思广益，加以整理，答案就出来了。
柠檬：正常，不要硬弄下来，不然容易出血。等它自然掉下来。有血痂也是止血的一个过程，这是正常现象。
Love：看病人的血小板和凝血指标，穿刺之前血小板多少？我遇到过一例血小板极低的病人，穿后一周都是有渗血和血痂的。
思思：不知所在医院要求多长时间（频率）进行导管维护的？正常情况至少每七天维护一次：更换输液接头、冲洗导管、更换透明敷料等。
询证护理：通过查阅文献了解、查询、对比患者情况，排除是否由于穿刺不当、选择血管不当，有出血倾向者，有抗凝治疗，穿刺部位活动过度等因素导致部分患者出现局部渗血、血痂，然后对症施治、维护。
肿瘤科护士小鱼：患者，男，68 岁，肺癌，盲穿置入的 PICC 导管，一直通畅的在使用，期间无出现什么并发症，也未进行化疗用药。
本周每次换药发现自针眼处有血痂形成，有时可看到敷料有血渍被浸湿（已干燥），但是在换药时没有发现导管内有回血。
查看血常规、血小板、出凝血时间等均在正常范围，上肢 B 超已经排除血栓形成（病人的活动量仅限于在医院内散步）。我很想知道造成渗血的原因是什么？如何处理渗血？是否我们操作不慎导致导管的瓣膜打开或半开的状态下引起的？
对于 PICC 导管的维护，对于穿刺部位出现渗血者，首先要排除置管侧肢体是否有血栓形成，同时要明确患者凝血功能是否有问题。
关于患者的凝血功能这一点，在患者 PICC 置管前，都是需要了解的内容，如患者凝血功能，PLT 等指标过低，则置管要慎重，是需要与患者和家属充分沟通，签知情同意书。
至于，患者穿刺部位渗血，是否是由于操作不慎导致导管的瓣膜打开或半开的状态下引起的，这个问题，丁香园护理论坛「摸黑上网」老师是美国的护理专家，对此有精彩解答：
摸黑上网：PICC 的瓣膜通常应该在管子里面，如果病人出血点在管子置入处，应该跟瓣膜的关系并不大。护士小鱼描述的症状非常像置管处小血栓形成的症状，我曾经有过这样的病人，仅仅是在置管处一个小的血栓，病人的管子就一直出血不止。
而诊断性 B 超如果在 PICC 管尚在的情况下做，由于 PICC 敷料的缘故，很难做到 PICC 的近端，所以这样的血栓非常难以发现。很多时候是 PICC 拔管后才发现的。
如果是活动性出血或者渗液，尤其是置管一段时间以后，真的没有什么好办法，只能拔管从新在新的部位置管，有渗液或者出血的 PICC 部位感染的危险增加，尤其是肿瘤化疗病人，不建议留管的。
小鱼：上面你所提到的在置管处形成的小血栓，这个情况我在临床还没有注意到，多谢你的提醒，这个病人我会继续跟进，拔管后再找渗血原因。
这个穿刺点有渗血的患者，经沟通后他不愿意拔管，无奈我们又采取使用创可贴的方法给予局部止血换药，经过三次处理后已经无渗血发生，患者以前主诉置管侧肢体的不适感（自穿刺点向上部位稍感疼痛）亦消失。
虽然渗血止住了，但是我们小组讨论患者发生渗血的原因还是感到不清楚，请教老师，这个患者发生渗血的原因您的意见倾向于什么？
摸黑上网：理论上来讲，造成渗血的主要原因一个是病人术后血栓形成，另外一个是凝血功能非常差，第三就是穿刺过程不顺利，造成创伤过大。
后面两种情况都可以从病人病史或者我们术者的手术记录中获得，只有血栓形成需要给病人做进一步检查。在文献中提到，不明原因的穿刺点出血或者渗液（即排除了后面两种可能性），最常见的原因是血栓形成。
豆豆：穿刺部位还有个情况，就是老有渗液穿刺点覆盖的贴膜就很容易松动容易感染。我们在用藻酸盐纱布加压覆盖这样每 4 ～ 5 天或酌情更换一次，大概一个多月以后这种情况才好转。
血栓形成也会造成穿刺点出血或渗液吗？血栓行成最常见的不是患肢肿胀、疼痛之类的症状吗？像我们这种情况有没有什么更好的方法能止住渗液，我们做一次 PICC 维护一次收费都近百元，这样会增加病人的经济负担。
摸黑上网：引起渗液或者渗血最常见的原因也是血栓形成。我觉得国内大家有很多外敷的方法很好，你们应该总结一下，写些文章。因为在美国，病人出现穿刺点渗液就是拔管的指征了，不能保持穿刺点干燥清洁，是不能留管的。
我觉得国内的护理也有很多值得美国学习的地方，例如你这例病人，通过这么长时间的护理，没有出现感染，病人保住了管子，而且也止住了渗液，是很值得总结的例子啊。
安安：我们是正在准备创三级医院的基层医院，PICC 是这两年普及，由经上级医院培训回来的护士长穿刺，维护由科室进行，都是盲穿，血管条件差的就建议患者到上级医院 B 超引导下穿刺。
摸黑上网：PICC 现在置管的位置提倡在上臂中 1/3 处，避免头静脉置管。这两个要求使得盲穿变得很困难，B 超引导下穿刺就容易多了。
前臂或者肘窝出穿刺静脉将来静脉损伤和血栓的发生率较高，因此应该避免，甚至接近肘窝处也应该避免，因为随着胳膊的运动，静脉的机械伤也会增加。
PICC 是由取得资质的护士在做，是国内唯一有创操作需要有资质护士来做的技术。
穿刺前了解患者的用药史、实验室结果；停服抗凝剂；必要时给予止血剂。
由熟练护士操作以确保熟练的穿刺技术，置管后有渗血可局部压迫明胶海绵，局部按压，弹力绷带固定。发现穿刺部位有渗血、渗液时，应立即给予相应处理或重新置管，以免延误抢救。
若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；敷料发生松动、污染等完整性受损时，应立即更换。
使用水胶体透明敷料固定的优点：外观透明，便于观察血管的恢复情况；具有良好的弹性及自黏性，使用方便舒适，外层为半透膜，防水透气，预防二次感染，有效预防静脉炎的发生。
PICC、静脉留置针留置期间，避免置管肢体过度活动，以免留置针在血管内来回移动致静脉炎及血流不畅而致套管尖血液凝固。
对于低蛋白血症、水肿患者，针眼不容易封闭愈合，增加了感染的机会，应给予对症支持，改善患者基础条件。
感谢护理论坛网友们的无私奉献。
编辑：王妍
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